剛好今天下午 有案例 我就來提提
下午 我接到一通朋友的電話
她在跟我敘述完後~~~
我問: 這些問題為何不直接請教該保險公司哥哥的
業務承辦人員？
朋友: 問過了，他說保險公司已經按照 "條款"該理賠的意思
賠給我哥哥了，但我哥哥一直覺得不合理，所以我打來問你一下。
來了解一下故事內容~~~~
她提及他哥哥
因XX原因疾病 前一陣子住院 住了兩個禮拜
但是保險公司 只願賠部份收據的費用 其它的不賠!
合理嗎?
說明:
哥哥保了 ---這家台中算有名的 保險公司保險
有一項" 住院醫療實支實付相關險種"
哥哥承保這險種 實支實付 來到"40萬 限額"
而哥哥 出院後 藥費加相關雜費 來到 36750元
該保險公司 限額明明是40萬限額 卻只賠他哥哥
26300元。
原因何在?
保險公司 理賠端舉明
因被保險人 在醫院所開出來的藥 有含"住院天數吃的量和
出院後的量" 所以本公司依條款解釋 只賠"住院天數過程的量"
但事實的真相 真的是像該家"理賠人員"和"業務員"說的這樣嗎 ?
於是我們上網" 保發中心 " 尋求該家該商品條款
發現它是這麼"寫"的----
第 九 條 【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分
住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依
全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康
保險給付範圍之下列各項費用核付。
從上面這段 我們來擷取 文中第2小段
----被保險人住院期間"所發生"----
那這句-----被保險人住院期間"所發生" 的這詞
到底是在指 被保險人在院內期間所治療的費用 發生的事情
還是 被保險人在院內期間所產生的所有醫療相關費用 發生的事情呢?
可見而之 連該家的理賠人員和業務員 都沒去了改這段文詞的意思
答案---- 當然是賠 "所有相關費用" 發生的事情
因為---文中從前從後 都沒提到 住院所治療產生之費用...
所以該公司 給保戶的解釋 和答覆 是"不正確"的!
保險公司 應依照 承保這位保戶{哥哥} 40萬 醫療限額內
"全額"給付 也就是賠36750元 啦----
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心得:
1. 理賠人員真的專業嗎?
通常保險公司的理賠人員 我普遍認為素質要比業務員在好點
因為"內情"不好考。
但我曾要為某位朋友承辦 遠X人壽 的定期防癌險
致電給 遠X人壽 理賠人員 問些小小的問題
我邊問: 請問 遠X人壽 定期防癌險 有沒有賠原位癌?
理賠人員: 嗯... 你等一下哦.. 我查下條款
{要知道有沒有賠 要查條款 合理}
理賠人員: 嗯...這個...有有! 有賠
我又問: 那賠完"原位癌"後 又發生初次罹癌 要扣掉之前所賠的
原位癌費用麻?
理賠人員: 嗯.. 我看下哦... 嗯... {30秒後..}
你等下喔 {話筒放旁邊...跑去問更資深的主管} 30秒後
不會不會扣掉!!
我又問: 事情是這樣子的 因為這個是"定期防癌險" 我想問一下
終身給付一次義肢 這項 。因為這保的是定期險一年一期 萬一保戶
今年發生癌症 切除右臂 保險公司賠了一次
但因為是定期防癌險的關係 隔年我又在繳一次保費
那明年萬一我中途發生左手也癌症癌細胞
擴散要切除 請問 "終身給付一次義肢" 的這項給付內容
還可以再給付嗎? {畢竟我有繳第2年保費唷~}
理賠人員: 痾...這個... 嗯... 等下喔 你等一下喔....!!
{後面我就不打了~}
所以---從這裡看來--- 有時理賠人員賠錯金額..
也是可想而知的.
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保險公司 本來就不是在訓練保險業務員 "專業"的地方
絕大多數的所謂---- 教育訓練--- 絕大部分都在講解"自家"
出甚麼新商品----及該如何去"推銷"這商品有關---
所以----保險業務員-- 有時無法從條款找到幫消費者理賠的文詞
是---相當正常的...一件事
保險公司訓練你專業----不如訓練你推銷
訓練推銷能提升公司業績 訓練法理
哪天你懂了---偷偷教保戶申訴它都有可能
它-----何必教?
於是大多數業務員 是很少洞悉條款文詞背後的意義對民眾賠償作用
有多大!~
卻不知 這才是協助消費者得到該所擁有的理賠金之所在.
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